tulpPer molte persone, la salute è un lavoro. In tutti i paesi avanzati il settore sanitario ha raggiunto dimensioni considerevoli e, sul piano occupazionale, costituisce uno dei settori più rilevanti.Secondo la prospettiva della sociologia del lavoro questo settore, così rilevante, presenta due importanti caratteristiche che lo differenziano dagli altri settori del mondo del lavoro: l’importanza che vi hanno assunto le “professioni” e la cosiddetta “dominanza medica”.

La prima caratteristica fa riferimento al fatto che nel settore sanitario si può individuare un vero e proprio “sistema occupazionale” complesso, formato da oltre trenta occupazioni dove agiscono importanti soggetti collettivi, dotati di proprie strategie e non di rado in conflitto tra loro. In Italia, alcune di esse sono istituzionalizzate nella forma della professione “intellettuale” e possiedono ordini o collegi professionali, altre, più numerose, godono di una forma diversa di riconoscimento e di regolazione statale, ossia il profilo professionale, che ne definisce il campo di attività ed i requisiti per l’accesso.

Dalla fine dell’Ottocento, con lo sviluppo del sistema capitalistico, in tutti i paesi industrializzati le forme di divisione del lavoro basate sulle occupazioni, come le corporazioni medievali ed i mestieri operai della prima fase dell’industria, sono state progressivamente smantellate e sostituite con forme di divisione del lavoro basate su “lavoratori parziali”, ciascuno dei quali svolge pochi compiti lavorativi, raggruppati in una “mansione” e governati da una logica esterna al lavoratore, quella della grande impresa o della grande burocrazia. Nel settore sanitario, invece, ed in pochi altri settori, questo passaggio dalle “occupazioni” alle “mansioni” non è avvenuto: le occupazioni, in gran parte organizzate ed istituzionalizzate nella forma delle “professioni”, hanno anzi accresciuto la loro importanza.

Da un punto di vista storico-evolutivo, la divisione del lavoro nel settore sanitario ha attraversato tre grandi fasi. Nella prima, tra la fine dell’Ottocento e la prima guerra mondiale, la professione medica riesce a creare un mercato dei servizi sanitari e ad acquisirne il controllo, ponendo altresì le fondamenta, sociali e giuridiche, della propria posizione di predominio sulle altre occupazioni sanitarie. Nella seconda fase, tra gli anni Venti e gli anni Sessanta, la logica professionale fronteggia con successo la crescita del mercato e l’intervento dello Stato  nel settore sanitario, nel quadro dello sviluppo del welfare state, mentre sotto l’ombrello della dominanza medica si sviluppa un processo di proliferazione delle occupazioni sanitarie. A partire dagli anni Settanta, il settore sanitario entra in una terza fase, tuttora in corso, nella quale il professionalismo appare sotto attacco. L’attacco, proveniente sia dalla logica di mercato, sia dalla logica manageriale, sembra delineare una nuova situazione nella quale ad un parziale declino della dominanza medica si accompagna una crescita dell’autonomia delle altre professioni sanitarie.

All’incirca negli ultimi tre decenni il settore sanitario è stato investito da una serie di mutamenti che, nel loro insieme, suggeriscono l’idea che siamo ormai entrati in una nuova fase nella quale le caratteristiche essenziali della fase precedente, ossia l’importanza della logica professionale e la dominanza medica, sono entrambe sotto attacco per opera di forze potenti.

A livello macro, l’avvio di una nuova fase del capitalismo, sotto il segno della globalizzazione, pone in crisi l’idea di welfare state in nome di un nuovo liberalismo sul terreno economico che trova corrispondenza, in molti paesi, nell’affermazione di coalizioni di centro-destra sul terreno politico. L’idea-guida è la libertà di scelta dell’individuo-consumatore: l’individuo, in quanto consumatore, deve avere la possibilità di scegliere sul mercato quali servizi acquistare, in quale quantità ed a che prezzo. Occorre quindi ridurre il settore pubblico e recuperare alla logica del mercato gran parte dei servizi erogati dallo Stato, adottando provvedimenti di de-regulation ed introducendo meccanismi che favoriscano la concorrenza tra i produttori.

Nella società contemporanea, o per lo meno nel mondo sviluppato, i processi di globalizzazione, di de-strutturazione dello spazio e del tempo, di de-istituzionalizzazione e di decomposizione della società cambiano la relazione tra individuo e società. Aumentano le possibilità di azione individuale e la capacità dell’attore sociale di tenere sotto osservazione la propria condizione e di costruire la propria identità come sforzo organizzato riflessivamente.

L’analisi di queste dinamiche in atto a livello macro consente di valutare meglio le trasformazioni dei sistemi sanitari, spesso ricondotte, alquanto sbrigativamente, alle riforme dirette al contenimento dei costi. In molti paesi, tra la fine degli anni Ottanta e la metà degli anni Novanta, sono stati effettivamente adottati provvedimenti rivolti essenzialmente a introdurre nel settore sanitario elementi di logica di mercato, secondo il concetto di managed competition originariamente proposto dall’economista americano Enthoven. Tra questi, nel caso italiano, rientrano l’aziendalizzazione  delle istituzioni di erogazione dei servizi sanitari (ospedali e unità sanitarie locali), l’introduzione dei Drg e di elementi di managerialismo, in particolare per quanto riguarda la figura del direttore generale, la cui nomina è stata sottoposta a criteri di competenza manageriale e di responsabilizzazione sui risultati.

Ma le “riforme” sanitarie sono state indotte anche da un secondo, importante fattore: la diffusione del consumerismo in sanità. Il nuovo paziente-consumatore è più istruito, più informato, più “riflessivo”, quindi più esigente e perfino più aggressivo: è meno fedele ad un singolo medico, più propenso a ricorrere alle medicine “alternative”, all’auto-cura, e financhè alle denunce alla magistratura. Per i medici, il problema cruciale è la possibilità di mantenere la propria autonomia professionale.

Se la professione medica è un chiaro bersaglio degli attacchi diretti contro la logica professionale, la situazione delle altre professioni sanitarie appare invece paradossale. In Italia, per lungo tempo esse si sono trovate in condizione di pesante subordinazione alla professione medica, dando luogo ad una struttura occupazionale fortemente polarizzata.

Negli anni ’90 esse sono state investite da una serie di innovazioni istituzionali senza precedenti, che ha sconvolto l’assetto esistente: l’istituzione dei profili professionali, il passaggio della formazione delle scuole ospedaliere all’università, l’abolizione dei mansionari esistenti e della vecchia denominazione di “professione sanitaria ausiliaria”, sostituita dalla nuova e più dignitosa dizione di “professione sanitaria”.

Ma l’aspetto paradossale di queste vicende è che proprio quando si sono create le condizione dell’autonomia professionale, è la stessa logica professionale a trovarsi sotto attacco. Per le professioni di maggiori dimensioni, come gli infermieri, i tecnici di radiologia, i tecnici di laboratorio, i fisioterapisti, la minaccia più pericolosa viene dalla diffusione della logica manageriale. Essa tende a frantumare le identità professionali esistenti e ad instaurare un’organizzazione del lavoro basata su mansioni e compiti che vengono progettati a tavolino secondo le esigenze, sempre mutevoli, dell’organizzazione.

In questo modo viene attaccata proprio quella che è la prerogativa cruciale delle professioni: il potere di definire il contenuto ed i confini della propria “giurisdizione professionale”, ossia “il potere di organizzare e controllare direttamente il proprio lavoro”.

Questo processo di frantumazione delle professioni agisce sia in senso orizzontale, modificando le mansioni esistenti ad uno stesso livello di qualificazione, sia in senso verticale, tra diversi livelli di qualificazione.

Dal punto di vista che qui ci interessa, queste tendenze aprono la possibilità di nuove forme di coinvolgimento di tutti i soggetti interessati, incluse le professioni organizzate, nella governance dei servizi sanitari. Verrebbe così ad essere superata la contrapposizione tra le diverse “logiche” (professionale, consumerista, manageriale), che finora abbiamo trattato come conflittuali ed impegnate in un gioco a somma zero, a favore di logiche di cooperazione tra soggetti sociali che condividono gli stessi fini.

Se questo è vero, per i gruppi professionali si aprono nuove possibilità che essi si impegnino consapevolmente in questa direzione. Occorre, soprattutto, che evitino l’errore di attestarsi su una posizione difensiva, di semplice riproposizione della vecchia logica professionale, per avviare invece un rinnovamento della logica professionale che tenga conto dei mutamenti avvenuti. Tale rinnovamento non può che partire, nel settore sanitario, dalla questione cruciale delle finalità della medicina, che per troppo tempo sono state date per scontate, specialmente dalla professione medica, nascosta dietro i paraventi ideologici della razionalità scientifica, del servizio altruistico, dei codici deontologici.

 

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